Интервю

Ървин Ялом „ Моята главна задача – да разкажа на другите, какво е това терапия и защо тя работи”

За творчеството си:

"В началото пишех научни статии, това е едно от условията за работа в университета. От самото начало, се опитах да разбера  как, защо и до каква степен  е ефективна психотерапията.  
На първо място, бих искал моите читатели да оценят  значението на   груповата терапия,  да разберат  как работи. Аз съм посветил  на тази задача   много години.  
За всичките ми  книги,  може да се каже,че всяка една от тях е предназначена да образова младите, начинаещи терапевти. Постепенно започнах да  обръщам повече внимание на  историята на различните  случаи. Мисля, че  първата ми книга  беше толкова успешна, защото имаше много истории на пациенти - понякога в един абзац, понякога в продължение на няколко страници. Целта  винаги остава една и съща - да се говори за психотерапия, за да обясни  какво е  терапията  и как работи тя.  
След това, от отделните истории преминах  на цели   романи. Написал съм няколко книги за философите, които са повлияли за развитието на психотерапията, те отново са  под формата на романи,  защото  реших , че е най-успешният и ефективен начин, за да ви запозная едни с други.

За взаимоотношенията  между терапевт и пациент:

 "В традиционната психоанализа  терапевта показа много малко откритост в общуването с пациента. Когато  започнах да изучавам  фройдисткият анализ,  трябваше да мина през лична терапия. Терапевтът ми беше жена. Срещах  се  с нея четири  пъти в  седмицата  в продължение на три последователни години, но почти  не я виждах , защото тя седеше зад гърба ми. 
Аз съм много по-близо до модела, в  който терапевта и пациента се срещнат „лице в лице”, по този начин  те са свързани един с друг.  
В моята книга "Лъжец на кушетката":  описах   практиката на  приятеля на  Фройд,  Шандор Ференци.  Той предложил на  един  колега  експеримент за двойна терапия:  в рамките на един час единият  от тях води сесията, а другият се превръща в пациент. След това  сменят ролите. Това беше много интересно преживяване.  
В моята работа аз съм се ръководя от метода  "тук и сега". Каквото се случва в тази среща между нас -  е най-важното нещо "

За съвременните методи в  терапиите:

"Опитвам се да не съм  старомоден, следя за новите тенденции в психотерапията. Много от моите колеги  провеждат терапевтични  сесии  през  Skype.  По принцип  на   не ми харесат. Винаги съм вярвал, че главното в  терапията е  прекият  контакт.  
Но преди пет години бях помолен  за терапия от една жена, която живееше в отдалечен град в Гренландия, където на километри  нямаше нито един терапевт.  Започнах да работя с нея по Skype, и това се оказа  много ефективно. В допълнение ще кажа, че  един от нейните проблеми  беше, че   имаше  страх от  близък   контакт  с  когото и  да  било. Разбрах, че ако  работехме по обичайния начин, в една и съща стая, нямаше да  можем да се разберем. А   този формат  й позволи да се чувства удобно.

За „Дарът на психотерапията” :

"Когато започнах да работя с ученици, достатъчни  ми  бяха  само няколко седмици, за да  кажа кой от тях ще бъде добър терапевт.  Психологът  Карл Роджърс  каза: "Лекарите не се обучават, те се избират."  Но за да се превърнат в истински професионалисти, е необходимо да се преминат  лична терапия.  Работата над себе си е  необходима през целия  живот. И, разбира се, трябва  обратна връзка,  обмен на опит. 
Преди много години с някои от моите колеги, организирахме  група  за  взаимна подкрепа. Нямахме  ръководител,  искахме просто да се подкрепим взаимно и да споделим опита си. 

Все още продължаваме да се срещаме на всеки две седмици. Понякога тези срещи имат чисто терапевтичен характер, а  понякога  обсъждаме  въпроси които ни вълнуват . Нашата група съществува в  продължение на 25 години, а аз все още очаквам с нетърпение всяка среща."

За страхът от смъртта:

"Вярвам, че на този свят всички се страхуват еднакво от смъртта в такава степен, че на всеки му се струва, че няма да изживее живота си така както би искал. Винаги задавам  на пациентите си въпроса : 
Какви са желанията ви в този живот? 
А после им казвам: 
Представете си сега че се срещаме след 1-2 години. За колко неща станали или нестанали през  това време съжалявате? 
Този въпрос ги насочва към това как да живеят, така че да съжаляват за по-малко неща."

За различията:

 "Аз не мисля, че има значителни  различия в терапията на хора  от различни култури и епохи.  Всички ние се вълнуваме  от  едни и същи неща - че сме смъртни, че  остаряваме, че  губим  близки, че  не  намираме смисъл в живота.  Това са универсални неща, а те не се променят с  времето. "

"Нашите психологически проблеми, са свързани  не  само с детството. Човек може да има психологическа травма  (например, смърт на любим човек)  по всяко време на живота,  и  тогава  той ще има нужда от помощта на терапевт ".

"Често си мисля за това,  какво би било,  ако в началото на младостта си имах  възможността  да  посетя  терапевт  - за какво бихме си  говорили  с него?  Може би някой ден ще напиша книга за това. „

"Мисля,  че ако не бях станал терапевт, бих избрал да стана лекар."

 "Аз съм вече  на 83 години , а в последните 15 години, психически се чувствам по-добре от всякога.  Аз се чувствам щастлив. "

* И. Ялом «Все мы творения на день» (Московский институт психоанализа, 2014).

 Ървин Ялом– психотерапевт, един от създателите на екзестенциалната психотерапия, професор в  Станфордския университет (САЩ). Автор на автобиографичният бестселър „Лечение с любов”(2012г), „Когато Ницше плака”(2010г.) и други.

Проективните методики в клиничната практика

В клиничната психология се използват две основни групи психодиагностични методи, които притежават различните възможности за обследване.  

Първата група психодиагностични методи, това са ВЪПРОСНИЦИТЕ, които се характеризират с определени предимства и недостатъци. Като предимство може да се изтъкне това, че са  стандартизирани, резултатите са обосновани от надеждни и стабилни оценъчни критерии, процедурата по прилагането им е лесноосъществима и те могат да се изследват както за индивидуални, така и за групови изследвания. Недостатъците на въпросниците- основават се на собствената преценка и самоотчета на изследваното лице, което прави субективни в някаква степен резултатите от теста; това са нормативно ориентирани тестове и резултатът има смисъл, само ако се сравни с резултата на референтната група, като голяма част от психичното съдържание на изследваното лице остава недостъпно за експериментатора. 

При ПРОЕКТИВНИТЕ МЕТОДИ имаме двусмислени или многозначни стимули, в които изследваното лице влага особеностите на своята личност в интерпретирането на двусмислените стимули. То може да отговори както желае, при инструкция, която също може да е относително неопределена. Няма верен или грешен отговор – приема се за отговор абсолютно всичко. Изследваното лице има пълната свобода да реагира и да прави проекция на актуалното си състояние, а неструктурираният и многозначен характер на експерименталния материал позволява заобикалянето на защитните механизми и по-дълбокото проникване в субективния свят на изследвания.

Докато прилагането на тестове и въпросници води до откриването на количествени характеристики на психичната дейност, на базата на които се осъществяват качествени обобщения, при проективните методи се разчита директно на качествените анализи. Тук най- важният проблем се състои в интерпретацията, тъй като липсват единни критерии и оценката на резултатите зависи най-вече от професионалния опит и способностите на самия психолог.

Посоченото по- горе означава, че проективните методи не могат да бъдат стандартизирани напълно и въпреки някои опити (например „Картинно- фрустрационния тест на Розенцвайг”), те си остават интуитивно- хипотетични.

За разлика от въпросниците проективните методи могат да бъдат окачествени като индиректни методи, които не разкриват пряко целта на изследването или параметрите на личността, към които е насочено вниманието на експериментатора.  

В периода между 20-те и 50-те години на ХХ век започва създаване и разработване на проективните методи, настъпва разцвет и утвърждаване на психоаналитичната теория. Това обяснява първоначалното им повлияване от нея. То е причина за некритичното им надценяване до пълното им отричане.

Проективните методи по начина, по който се осъществяват, представляват експозиция (показване) от изследователя на измислени или избрани от действителността, най-различни по-съдържание стимули (рисунки, схеми, картини, петна, цветове и т.н.), но такива, които подбуждат изследвания човек да може да изрази своето лично съждение за тях, зависещо от неговите психически особености. Стимулите, използвани в проективните методи са многозначни по своята същност. По такъв начин стимулът или стимулната ситуация придобива смисъл за изследвания човек не просто и единствено по силата на нейното обективно съдържание, а и във връзка с неговите субективни потребности, интереси, наклонности, влечения и т.н., т.е. вследствие на личностното значение, което придава на ситуацията даденият човек, изхождайки от своите собствени възприятия, емоции и други аспекти на психическата си дейност.

Проективните методи на изследване се основават на добре известния психологически факт, че личността с всички свои характеристики и особености се проектира в своите дела, начин на живот, общуване, реагиране на всичко, което става около нея. При създаването обаче на тези методи се изхожда по-специално от две положения, които характеризират личността:

а) тя се отнася с известни мисли, чувства, желания към другите хора;

б) проектира своите собствени потребности, интереси, желания, стремежи и т.н. върху другите хора и обекти от околната среда.

Съществено значение за разбиране същността на проективните методи, на начините за тяхното използване и, най-вече, за интерпретация (обясняване) от изследователя на резултатите от изследването има изясняването на понятието "проекция" в психологическия смисъл на думата. Иначе думата проекция идва от латински език (projectio) и буквално означава "хвърляне напред". В психологическата терминология понятието "проекция" най-напред се появява в психоаналитичната литература и принадлежи на 3. Фройд. Впоследствие понятието проекция се използва от много други изследователи и в съдържателен аспект претърпява редица изменения. Понастоящем, когато става дума за проекция в психологията, следва да се има предвид, че съществуват, обобщено изразено, четири най-разпространени гледни точки за същността на проекцията и нейните механизми. (Тодорков К., Експериментална психология, Велико Търново, 1993).

Проективните методи, в по-голяма или в по-малка степен (това зависи от начина на използването им и от интерпретацията на данните от тях), предоставят в ръцете на изследователя ценен материал, който може да стане база за определено описание на личността. Но винаги следва да се има предвид, че интерпретацията на данните става на основата на нашето (на изследователя) знание и разбиране за същността на личността.

Част от предубежденията срещу проективните методи възникват поради ограничено и неточно разбиране на съдържанието, влагано в понятието за проекция. Това отрицателно отношение се обуславя и от други обстоятелства. Принципите и техниката им на провеждане се различават съществено от класическия лабораторен експеримент и от психометричните методи и стандартизираните тестове. Класическият експеримент се изгражда върху еднозначността на стимула и възпроизводимостта на резултата при еднакви условия на опита. При проективния опит тъкмо неструктурираният характер на предлагания експериментален материал и неговата многозначност осигуряват аперцептивния характер на отговора, а с това и проникването в субективния свят на изследвания.

Проективните методи са най-разнообразни, но въпреки това могат да се подразделят на няколко основни групи такива. А именно:

1. Рефрактивни – включват изучаване от изследователя на непроизволни изменения или нарушения, които прави изследвания в такива средства за комуникация, като говор, почерк.

2. Конститутивни — при тях се предлага на изследваните хора някакъв материал, който няма определена форма, на който те трябва да предадат определен субективен смисъл;

3. Конструктивни — изисква се от изследваните да създадат и интепретират нещо цяло от дадени оформени детайли;

4. Интепретационни — състоят се в тълкуване на показани по определен начин събития или епизоди, както действителни, така и въображаеми;

5. Катартични — представляват поставяне на задача на изследваните за осъществяване на изобразителна дейност (направата на рисунки, фигури и т.н.);

В клиничната психология при изследване на личността се използват множество различни проективни методи и техни варианти, но най-широко разпространение са получили Метода на Роршах (тест на Роршах); Метода Тематичен аперцептивен тест (ТАТ); Картинков тест на Розенцвайг за фрустрация /Rozenzweig picture-frustration study; Метода на незавършените изречения, при деца- „Нарисувай човек” /”Draw-a-Man Test/

            Първото издание на книгата на Херман Роршах излиза през 1921г., която претърпява 8 издания. За разлика от всички предшестващи го методи, основаващи се на същата техника, експериментът на Роршах надраства рамките на тест за изследване на възприятието и фантазията и се превръща в метод за изследване на характера и личността. За Роршах тълкуването или означаването на петната е възприятен акт. У различните опитни лица той протича различно: 1)като тълкуване, при което се осъзнава непълното съвпадение на възприятния материал с представния образ; 2) като непосредствено възприятие-“познаване” на образа.

Роршаховият експеримент се състои в тълкуване на случайни форми, т.е. на неопределено оформени петна. Пет от таблата са ахроматични- черно- бели, пет са цветни. Изследваното лице има за задача да осмисли предложените му безформени петна. Изследването се провежда в лабораторна обстановка и по възможност при естествена дневна светлина. Много важна част от инструкцията към самия опит е да се каже, че няма верни и неверни отговори. Всеки може да интерпретира таблата така както ги вижда. Протоколирането на изследването се състои в пълното и точното записване на времето на подаване на всяко ново табло. След завършването на опита се провежда допълнителен разпит, с който се уточнява локализацията на петната. Следва кодирането на отговорите, което се извършва въз основа на утвърдена и общоприета от Роршаховата диагностика система от критерии. Тя обхваща 4 главни параметъра на отговора: локализация, детерминанти, съдържание и честота.

Според локализацията или начина на възприемане на петното отговорите биват: цели отговори- основават се на цялото петно; конфабулирани цели отговори- започвайки от един детайл на петното, отговора обхваща накрая цялото петно; детайли-отнася се към отделен детайл на петното; малки детайли – малки по размер и надхвърлящи се в очите малки детайли от петното; много малки и редки детайли; междинни детайли- отговорът се отнася не до петното или част от него, а до междинния бял фон.

От гледна точка на съдържанието отговорите се отнасят към някоя от следните категории: хора, цели човешки фигури, част от човешка фигура, анатомични обекти, сексуални органи или действия, цели или почти цели животни, растения, природа, предмети, вещи и т.н. Интерпретацията на отговорите се основава върху съществуващата система от хипотези за психологичната и клиничната стойност на различните отговори. Тя е заключителната част от опита, при която се правят изводи за структурата на личността на изследвания и за психичното му състояние в момента на изследването. Тълкуването на данните се извършва в контекста на всички анамнестични и клинични данни за изследваното лице. 

От проективните тестове внимание заслужава и тестът на Варшав – състои се от 20 табла, на които има мастилени петна, на които изследваното лице трябва да разпознае изследваните фигури.

Тестовете с рисунки също заемат важно място в работата на психолозите. За диагностиката на развитието в детска възраст се използват скалите на Гудинъф и Копитц. Тези скали са разработени върху рисуването на човешка фигура за оценка на цялото развитие. Целта е да се състави психологическа характеристика, като се рисуват дърво, къща, животно и т.н. Спонтанните детски рисунки съдържат богата информация и са много показателни за развитието на психиката в детството.

Картинковият тест на Розенцвайг за фрустрация е полупроективен инструмент, състоящ се от 24 сходни на комикси рисунки, всяка от които представлява фрустрираща ежедневна ситуации, подходяща за възрастта на респондента и включваща двама души. Лявата фигура е изобразена като казваща думи, които са фактически фрустриращи за другия човек или които описват ситуацията като фрустрираща. При формите за възрастни и юноши изследваното лице е инструктирано да разгледа картинките внимателно и да напише в „балончето” над главата на дясната фигура първата мисъл за това, което е било казано като отговор на думите на другия човек. При малките деца екзаминаторът записва отговорите. Основната на системата за изчисляването на резултатите е принципът, е фрустрацията се появява винаги, когато организмът среща пречка или препятстване по пътя към удовлетворяването на потребност. Реакцията на фрустрация е агресия- на задължително враждебна, но появяваща се в широкия спектър от конструктивна до деструктивна. 

Методът на незавършените изречения /”Incomplete sentences/ е техника за психологическо оценяване. По същество задачите с незавършени изречения изискват от изследваното лице да ги довърши. Обикновено първата дума или думи се представят от екзаминатора и се наричат „стъбла”. Някои примери на стъбла са: „Харесва ми…”, „Дразни ме…”, „Искам…”, „Повечето момичета…”. Методът е бил използван за много конкретни цели като изследване на личността, оценка на нагласите, предвиждане на постиженията и идентификация на контрастите между групите. С течение на годините са били разработени множество специфични форми на тестове за довършване на изречения. Най- добре известният и най- широко използван инструмент е бланката на Ротър за незавършени изречения /Rotter Incomplete Sentenses Blank/(ISB), разработен от Джулиън Ротър и неговите колеги. Той се състои от 40 стъбла от вида, отбелязан по- горе. Основната й употреба първоначално е била за оценка на общото приспособяване. Всеки отговор се оценява по 7- степенна скала за степен на конфликт. Отделните резултати за всеки айтем след това се сумират, за да дадат цялостен резултат за приспособяването. Съществуват значителни данни за надеждността и валидността на  ISB.

През последните години психолозите и психиатрите работят в насока ново теоретично осмисляне на възможностите за диагностика и към изчистването на проективните методи от психоаналитичния ирационализъм, заложен в концептуалната им основа.

И проективните методики, и тестовете- въпросници имат своето място в клиничната психология при психодиагностика, а за да се преодолеят ограниченията, които поставят и двата вида методи, като най- добре е да се прилагат съвместно в психологичното изследване.

Жулиета Иванова